Перитонитом называется тяжелое осложнение, воспаление брюшины, вызванное деструкцией органов брюшной полости в результате воспалительных процессов или неудачно проведенной полостной хирургической операции. Вовремя не выявленный перитонит угрожает жизни больного, является причиной летального исхода в 25-30% случаев в гастроэнтерологии.
Этиология и патогенез
Острый перитонит обычно не является самостоятельным заболеванием. Лишь в 1% случаев встречается первичный – идиопатический перитонит. Он может быть вызван распространением инфекции из удаленных от брюшной полости органов, разносимой током крови (тонзиллит, гайморит, пневмония, из женских половых органов).
Развитие перитонита связано с деятельностью гноеродных микроорганизмов. Наиболее часто это осложнение вызывает острый аппендицит. В случае перфорации червеобразного отростка развивается разлитой перитонит.
Он может быть также связан с:
- прободной язвой желудка;
- некрозом органов и тканей в брюшной полости;
- острыми панкреатитом и холециститом;
- тромбозом сосудов;
- ущемленной грыжей;
- тяжелыми гинекологическими заболеваниями;
- травматическим разрывом кишок;
- проникающими ранениями в брюшную полость;
- перфорацией злокачественной опухоли.
Острый перитонит может стать реакцией из-за воздействия на брюшину токсических и агрессивных веществ (абактериальный перитонит) – растворов, используемых во время проведения операций; панкреатического сока; желчи, крови, мочи.
Классификация
Различают три стадии развития острого перитонита: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия проявляется и длится первые сутки или двое, характеризуется сильной болью, гиперемией брюшины. Локализуется перитонит в очаге воспаления, не затрагивая поначалу другие отделы кишечника. В выпоте с небольшим количеством фибрина микробов и бактерий немного или вообще нет.
С третьих суток острый перитонит переходит в токсическую стадию, которая в среднем длится трое суток. Он распространяется на несколько отделов кишечника. Выпота становится больше, он имеет серозно-гнилостный характер, появляется экссудат, количество бактерий становится значительным. Если имела место перфорация органа, то экссудат сразу приобретает зловонный запах и грязно-серый цвет. Происходит интоксикация организма, обезвоживание.
Терминальная стадия является заключительной, перитонит приобретает разлитой характер. Гнойный экссудат заполняет всю брюшную полость, парез кишечника переходит в паралич, наблюдается сильная отечность брюшины, кишечник покрыт фибринозным гнойным налетом, местами петли склеены им, все завороты заполнены зловонной жидкостью. Истощаются защитные силы организма, нарушение жизненно-важных его функций приобретает необратимый характер. Терминальная стадия длится с 6 до 21 суток. Приводит к летальному исходу.
В зависимости от причин, возраста больного, особенностей организма переход из одной стадии в другую острого перитонита может быть более быстрым или неявным, не все стадии могут иметь место. Оптимальным является диагностика и лечение в самом начале его развития, на реактивном этапе.
Перитонит могут классифицировать в зависимости от вида перитонеального выпота:
- серозный;
- гнойный;
- гнилостный;
- желчный;
- каловый;
- геморрагический.
Перитонит бывает местным и диффузным, острым и хроническим. Местные подразделяются по месту локализации: подпеченочный, межкишечный, аппендикулярный.
Выделяют еще и такие формы перитонита:
- туберкулезный – инфицирование гематогенным путем;
- адгезивный (слипчивый) – развитие спаечного процесса воспалительного происхождения;
- хронический неспецифический – редко диагностируемый;
- послеродовый – на фоне послеродовой инфекции;
- пневмококковый – свойственен детскому возрасту.
Симптомы перитонита
На первой, реактивной стадии острого перитонита больной ощущает сильную боль в месте локализации очага воспаления. Боль может отдавать в плечо или в область над ключицей. Постепенно болевой синдром распространяется на весь живот. Одновременно появляется сильная рвота, она усиливает боль.
Больной вынужденно принимает позу для ее облегчения, подтягивая ноги к животу, и замирает, чтобы лишнее движение или встряска не усилило страдания. Из-за развития общей интоксикации растет температура тела, у больного появляется жажда.
Особенность острого перитонита в том, что в начале перистальтика кишечника усиливается, что также усиливает болевые ощущения. Позднее, когда происходит паралич кишечника, возникает его непроходимость, добавляется сильное вздутие, кал и газы перестают отходить, рвота становится «каловой». В токсической стадии у больного сильно выражены интоксикация и обезвоживание, появляется тахикардия, одышка, АД падает.
В терминальной стадии боль становится менее выраженной, язык сильно обложен, лицо больного становится бледным с заостренными чертами, запавшими глазами, выражением страдания и страха, но расслабленной мимикой, сознание остается ясным, могут появиться проявления эйфории. Но состояние больного стремительно ухудшается, усиливаются явления сердечной недостаточности, что ведет к его гибели.
Диагностика
Вовремя диагностированный перитонит в начальной стадии – шанс человека выжить. При первых подозрениях на него, если больной не в хирургическом стационаре, а дома, его близким нужно знать, как грамотно действовать. Острая боль в животе, чем бы она ни была вызвана – повод сразу вызвать «Скорую помощь». До ее приезда нельзя поить и кормить больного, ставить клизму, давать обезболивающие препараты или слабительное. Иначе это смажет клиническую картину, и постановка диагноза будет затруднена.
Постоянных, характерных только для перитонита симптомов практически нет. Они обычно схожи с его первопричиной – острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Однако опытный врач сразу установит отсутствие перистальтики, дыхания животом, напряженное состояние брюшной стенки, острую боль при пальпации, особенно когда пальцы быстро убирают (симптом Щеткина-Блюмберга).
С помощью общего анализа крови устанавливают, что у больного высокий уровень лейкоцитов, отмечается сгущение крови. В анализе мочи обнаруживаются эритроциты. Инструментальными методами диагностики перитонита является рентгенография, УЗИ, МРТ органов брюшной полости. Окончательное подтверждение диагноза может дать лапароскопия и лапароцентез (пункция).
Лечение
Лечение острого перитонита – это хирургическая операция. Терапевтическими методами в этом случае только стабилизируют состояние больного перед ней – нормализуют артериальное давление, устраняют нарушения водно-электролитного обмена, снимают болевой синдром. Перед операцией больному выполняют промывание желудка для предупреждения рвоты и асфиксии из-за общего наркоза и с целью профилактики дальнейшей интоксикации.
В ходе оперативного вмешательства в первую очередь устраняют первопричину острого перитонита, удаляют экссудат из брюшной полости, ставят дренажи для дальнейшего введения через них антибиотиков.
До начала операции очень важно знать точную причину, вызвавшую перитонит, от этого зависит точность доступа к месту воспаления, особенности проведения и этапы хирургических манипуляций. Особенно тяжело ликвидируются последствия предыдущих неудачных хирургических вмешательств, которые вызывают гнойно-септический перитонит.
Бесполезна операция на последней стадии заболевания, когда больной уже агонизирует.
После хирургического вмешательства больному назначается длительная консервативная терапия, направленная на восстановление функций пораженных органов, перистальтики кишечника, с помощью препаратов нормализуют сердечно-сосудистую деятельность, проводят антибактериальную терапию. Эффективным и необходимым является обильное вливание внутривенно физиологического раствора, переливание крови. Прогноз лечения перитонита на начальной стадии благоприятен. В токсической стадии погибает от 20 до 30% больных. Смертность в запущенной стадии составляет от 90 до 100%.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
